Fouten maken is menselijk. Niets leren ook.
Moeder natuur ontwikkelt (dier)soorten via een systeem dat sinds Darwin bekend staat als evolutie. Het is opvallend dat moeder natuur slecht leert van haar fouten. Een klassiek voorbeeld hiervan is de sabeltand-tijger.
In de loop van de evolutie is dit model, een grote kat met absurd grote snijtanden, verschillende malen opnieuw geprobeerd en weer uitgestorven. Steeds betreft het doodlopende lijnen in de evolutie en tussen de verschillende pogingen bestaat geen verwantschap.
Kortom, moeder natuur leert niet van haar fouten. Nu bestaat moeder natuur niet, het gaat om een ongericht, niet-intelligent proces. Bij mensen is dat iets anders.
Om maar wat voorbeeldjes uit Nederland te nemen:
In 1991 ontplofte een vuurwerkfabriek in Culemborg. De overheid leerde niets van deze ramp en liet daarmee de weg open voor de vuurwerkramp negen jaar later in Enschede. Er was afdoende onderzoek gedaan in Culemborg, mogelijkheden tot verbetering waren aanwezig, maar de verbeteringen vonden simpelweg niet plaats.
Een recent voorstel van de VVD doet vermoeden dat ook in de medische hoek iets aan de hand is. Een rapport van prof. Van Dijk van de Universiteit van Tilburg laat, met alle wetenschappelijke nuance die daar bij hoort, vrij helder klinken wat de ervaring is van slachtoffers van medische fouten: weigering fouten te erkennen, victimisatie van slachtoffers.
Wie de geschiedenissen van grote medische blunders van de afgelopen jaren bekijkt komt steeds weer hetzelfde patroon tegen:
- slechte dossiervorming
- falende collegiale toetsing
- falend intern toezicht door ziekenhuizen
- niet onderkennen van stelselmatigheden
Kortom, van fouten wordt te weinig geleerd.
In 2005 begon een onderzoek tegen René van den Berg wegens ponzifraude, een variant op piramidespelen, waarbij uitkeringen worden gedaan aan investeerders uit de inleg van nieuwe investeerders. Opvallend aan deze zaak was dat er zo weinig nieuws aan was. Van den Berg spiegelde mensen onmogelijk hoge rendementen voor, en mensen gaven daar grif hun geld voor. Zoals 'meesteroplichter Olivier' jaren eerder al eens op televisie had uitgelegd: oplichting is bijzonder simpel, omdat je gebruikmaakt van de hebzucht van mensen.
Ook hier: van fouten wordt te weinig geleerd.
De lijst valt moeiteloos aan te vullen met andere voorbeelden. De conclusie blijft steeds hetzelfde: we leren vrij slecht van fouten. Met de sabeltandtijger in het achterhoofd zou je kunnen zeggen dat dat een natuurlijk gegeven is. We hoeven ons er dus niet voor te schamen. Maar het is evenmin vanzelfsprekend het dan maar te accepteren.
In 2010 wezen Haerkens en Den Heeten op een sector waar leren-van-fouten is geinstitutionaliseerd, de luchtvaart, en op de lessen die de medische sector daaruit zou kunnen en moeten leren. Wellicht zou het ook voor de accountancy een goed idee zijn daar eens naar te kijken.