Met de budgetten in de zorgsector gaat het niet echt goed. De bedragen zijn in de afgelopen jaren astronomisch gestegen zonder dat we weten waar het geld nu aan wordt besteed. Verantwoordelijke partijen stellen noodmaatregelen voor waarbij stijging van de premie en verhoging van eigen risico typische voorbeelden zijn van standaardreflexen die de problemen niet oplossen. Wie weet waar de problemen zitten, mag het zeggen.
Jaren geleden was ik betrokken bij de controle van diverse zorgverzekeraars. Ik herinner me grote bestanden met declaraties die we onderzochten met behulp van ACL. Nu heet dat Accountant 3.0 geloof ik. We zochten onder meer naar mannen die een bevalling achter de rug hadden en pasgeboren babies met enkele tientallen fysiotherapiebehandelingen. Het kwam voor. Maar nadere analyse was niet nodig vonden we. De omvang was niet materieel en de premieopbrengsten wogen ruimschoots op tegen deze declaraties. De jaarrekening was dus correct.
Als verzekerde heb ik ook te maken met de gezondheidszorg. Mijn dochter werd - vrij onverwacht - op een zondag in het ziekenhuis geboren. Met mijn dochter is alles goed en zij is met recht nog steeds een zondagskind. Maar toen ik heel veel maanden later achter mijn bureau naar twee rekeningen voor natale zorg zat te kijken was ik verward. Ik had maar één dochter en ik wist ook vrij zeker dat ze maar één keer was geboren. De verwarring is niet minder geworden na mijn contact met mijn frauderende en nogal arrogante zorgverlener. De desinteresse van de zorgverzekeraar kon ik wel begrijpen. Een jaar later volgde de standaard verhoging van de premies. Mijn probleem was opgelost.
Ik maak deel uit van het maatschappelijk verkeer, denk ik Ik ben een stakeholder en ik ken meer stakeholders in mijn omgeving. Mijn interesse gaat verder dan het evenwicht (?) tussen opbrengsten en uitgaven. De accountant is er niet om de problemen in de financiering van de zorg op te lossen. Maar de accountant die spreekt over het belang van het maatschappelijk verkeer en duurzaam ondernemen mag van mij een stapje extra zetten om de bestaande situatie inzichtelijk te maken.
Marc van Hilvoorde is werkzaam voor Logius en daar verantwoordelijk voor het team Centrum voor Standaarden.
14reacties
Bij uw eerste reactie op deze site vragen wij om een bevestiging.
Er is een bevestigingsmail naar het door u opgegeven e-mailadres gestuurd.
Marc van Hilvoorde
AT:Paul: uit je vragen maak ik op dat je geen accountant bent, maar er wel mee te maken hebt. Ik zou bijna zeggen vraag het je lokale accountant, die zou hier alles over moeten kunnen vertellen. Een korte poging: "Het is blijkbaar voor een verzekeraar niet mogelijk te controleren of een behandeling heeft plaatsgevonden en daardoor de declaratie mijn inziens niet kan beoordelen op juistheid. " Dit kan natuurlijk wel, maar daarvoor moeten er wel voldoende prikkels zijn. Daarnaast is er ook altijd de afweging hoeveel kosten er mee gemoeid zijn om dit te achterhalen. Het is bijvoorbeeld mogelijk om bij elke handeling iemand van de verzekering ter controle er naastj te zetten. Deze maatregel zal het echter nooit halen wegens efficiency (en privacy) overwegingen. Op he tweede vraag: "Dienen zij zich volledig te verdiepen in alle procedures, hoe er dagelijks wordt gewerkt en of de procedures worden nagekomen? " is mijn antwoord nee. Voert even te ver om de vaktechnische overwegingen hier te plaatsen. Belangrijk is ook waarom deze beoordeling plaatsvindt. Want de uitkomsten van de beoordeling betekenen bij een controleopdracht ('Klopt de jaarrekening?') iets anders dan een rechtmatigheidsonderzoek ('Is het geld terecht uitgegeven?').
A.W. Schmidt
Wat de problemen in de zorgsector wil ik niet nalaten te wijzen op de absurde tarieven die onder andere de heren specialisten in de zorg berekenen. Uit eigen ervaring in Bochum bleken deze in Duitsland aanzienlijk lager te liggen dan hier. Ook in Belgie zou dit het geval zijn, zodat vele Belgische artsen b.v. in Zeeland o.a. Terneuzen werkzaam zijn. Het zou wenselijk zijn dat alle in Europa gehanteerde tarieven eens op een rijtje worden gezet. Een ander probleem is de enorme inefficiency, ziekenhuizen breiden maar uit, bij mij in de buurt b.v. Zwolle, Meppel, Hoogeveen met allerlei poliklinieken met als gevolg specialisten met weinig ervaring, dure apparatuur waarvan de capaciteit onvoldoende wordt benut enz. Zo wenste men mij in Meppel/Zwolle niet te opereren, in Duitsland en Leiden werd mij dit juist aanbevolen, waaraan ik dan ook gevolg heb gegeven. In Meppel /Zwolle had men kennelijk de kennis niet in huis, of de heren vonden de kosten te hoog? De gehele zorgsector o.a. de declaratiemethoden zouden grondig dienen te worden doorgelicht
Paul Wiersum
Beste Marc, Bedankt voor je reactie. De reacties geven aan dat er veel onduidelijkheid is betreffende declaraties en transparantie. Het is blijkbaar voor een verzekeraar niet mogelijk te controleren of een behandeling heeft plaatsgevonden en daardoor de declaratie mijn inziens niet kan beoordelen op juistheid. Hoe controleerd een accountant de aangereikte data op volledig en juistheid met een scherp oog op fraude? Dienen zij zich volledig te verdiepen in alle procedures, hoe er dagelijks wordt gewerkt en of de procedures worden nagekomen? Groet, Paul
Joris Joppe
Ik heb de discussie maar heel vluchtig gelezen maar ik heb uit (naar ik meen) betrouwbare bron dat als een verzekeraar overzichten van gemaakte kosten naar haar polishouders stuurt, dat er dan enorm veel reacties komen over fout gedeclareerde bedragen, nog los van de vraag of e polishouder hier zelf iets voor betaalt heeft in de vorm van eigen risico o.i.d.
Sander Etman
AT: Marcel: Eerste stellingname klopt volgens mij wel: voor zover ik weet krijg je als verzekerde enkel een overzicht op het moment dat aan jou wordt gefactureerd, dus als bijlage. Van facturering is (behoudens eventuele terugvordering) enkel sprake bij ER (eigen risico) of EB (eigen bijdrage), hoewel laatstgenoemde volgens mij voornamelijk direct door verzekerde zelf dient te worden betaald. Wat betreft de tweede stellingname: Veel van de controles gebeuren natuurlijk achteraf, bij bijvoorbeeld materiële controles en 'bijzondere onderzoeken' door de accountant. Regardless, ik zou in algemene termen geen uitspraken durven doen over procescontrol bij verzekeraars...
Marcel Scholte
AT:Sander Dit verondersteld dat de verzekerde een overzicht ontvangt, wat niet automatisch het geval is. Zolang de verzekerde geen pijn in zijn portemonnee voelt zal de verzekerde niet om zo'n overzicht vragen. Wat is zijn belang immers, hij/zij krijgt de vergoeding of ziet niet van de rechtstreekse stroom tussen verzekeraar en zorgverlener. En daar waar de verzekeraar een vergoeding heeft betaald welke niet correct is, of niet correct lijkt te zijn wordt de verzekerde gevraagd maar contact op te nemen met de zorgverlener omdat de verzekeraar toch al heeft betaald. Met andere woorden, verzekerde wat doet u nu moeilijk.... Meer algemeen vanuit een procescontrol gedachte komt het op mij over dat de verzekeraar wel heel erg op de blauwe ogen van de zorgverlener vertrouwd bij het vergoeden van de gedeclareerde bedragen door de zorgverlener.
Sander Etman
Aangezien ik de term 'piep-systeem' hier ten tafel bracht, voel ik me aangesproken door Arnout. Daarom, in zijn richting: persoonlijk grotendeels eens met zijn opmerkingen: Je kunt niet van eenieder een (dare I say it) professioneel kritische blik verwachten. Daarom ook de benadrukte "zeer beperkte!" hoogte van afstemming. Vraag is dan dus alleen in hoeverre het haalbaar en wenselijk is om alle betalingen eerst af te stemmen met de verzekerde. Overigens is mijn persoonlijke overtuiging wel, zéker nu meer en meer mensen de effecten van de economisch mindere tijden voelen, dat er wel degelijk een kritische blik wordt geworpen op het vergoedingenoverzicht. Als mijn verzekeraar het ER (eigen risico) van een ziekenhuisafspraak doorbelast welke nooit heeft plaatsgevonden trek ik echt wel aan de bel. En naar ik aanneem geldt dat voor de meederheid van de verzekerden.
Arnout van Kempen
Ervaring uit de praktijk: Ja, als verzekerde betaal je iedere behandeling zelf. Ja, je betaalt ook iedere fictieve gefraudeerde behandeling zelf. Maar nee, als verzekerde kijk je daar niet of nauwelijks naar. Toen ik recent meemaakte dat een dienstverlener zijn werk totaal niet deed, ons adviseerde te frauderen (!!!), informeerde ik of de dienstverlener voor zijn wanprestatie een vergoeding had geclaimd. Ja hoor, geen enkel probleem. De verzekeraar had al betaald. Zonder dus de minimale verificatie of de dienst wel geleverd was, zonder dat de dienstverlener enige vorm van bewijs had dat wij de dienst ontvangen hadden. Als ik me niet zo geërgerd had aan het niet nakomen van afspraken, het niet leveren EN gevraagd had hoe het met de vergoeding zat, wanneer was dan het "piep-systeem" gaan werken? Nooit. Het welbekende piep-systeem is vooral een imaginair systeem dat accountants verzinnen om niet zelf te controleren, is mijn stellige overtuiging. Ik heb zo vaak accountants horen beweren dat "het piep-systeem" maakte dat ze een bepaalde controle niet hoefden uit te voeren, en NOOIT zat daar een onderbouwing bij waaruit bleek dat dat zogenaamde piep-systeem echt werkte. Nooit werd de vraag gesteld of controle-informatie beschikbaar was waaruit bleek dat dat piep-systeem werkte. En iedere keer dat ik doorvroeg bleek dat er talloze argumenten waren om te veronderstellen dat dat hele piep-systeem niet werkte. Ik daag iedere accountant die zich beroept op "het welbekende piep-systeem" uit mij de COS aan te wijzen waar dit controle-middel wordt uitgewerkt, de literatuur uit de theorie van AO/IC, AO/IB, BIV, etc., waar het piep-systeem wordt behandeld aan te wijzen EN de dossiervastleggingen te tonen (anoniem natuurlijk) met de controle-informatie die aansluit bij de theorie en die de vereiste onderbouwing levert waaruit blijkt dat dit piep-systeem bijdraagt aan een deugdelijke grondslag bij de oordeelsvorming van de accountant.
Marc van Hilvoorde
Paul, dat bepaalt de accountant, op basis van afwegingen die deel uitmaken van de controleaanpak.
Paul Wiersum
Beste Marc, Wie en hoe wordt bepaald wanneer er sprake is van een niet materiele afwijking, wie en hoe wordt bepaald wanneer de premieopbrengsten ruimschoots opwegen tegen de declaraties. Groet, Paul
Sander Etman
AT: Marcel Daarbij komt wel meteen (minstens) een tweetal andere issues om de hoek kijken: 1. Veel behandelingen hebben speciale codes (geldt met name bij bijv. tandheelkundige zorg), en ik weet zeker dat de gemiddelde administratief medewerker bij een verzekeraar niet weet wat dit allemaal inhoudt, laat staan dat de verzekerde dat weet! ("Beste meneer, mevrouw, heeft de tandarts een x17 uitgevoerd, of was het toch een z27?"*) 2. Veronderstellende dat een verzekeraar alle codes e.d. snapt: Moet je als verzekerde willen dat 'de grote boze zorgverzekeraar' voor alle individuele behandelingen minitieus nagaat hoe en wat? ("Oh ja, meneer/mevrouw xx, heeft u een [genant probleem], en daar bent u aan geholpen?") Tot op (zeer beperkte!) hoogte is een dergelijke afstemming met de verzekerde er overigens wel, en wel in de vorm van het vergoedingenoverzicht richting verzekerde waarop de bedragen voor eigen risico en eigen bijdrage staan vermeld, voor zover daar sprake van is. In die gevallen kun je er tot op zekere hoogte van uit gaan dat een verzekerde reageert als hier een onterechte post op staat, immers hij betaalt er wel voor. Het welbekende piep-systeem. * Dit zijn bij mijn weten geen daadwerkelijk bestaande codes, maar codering zoals dit bestaat wel. Let wel, ik wil hier niet opkomen voor de verzekeraars oid, dat kunnen ze vast prima zelf, maar wil wel enige nuance aanbrengen. ;)
Marcel Scholte
Bovenstaande is allemaal heel begrijpelijk en snijdt hout, er wordt gecontroleerd, maar zitten de juiste elementen er wel in? Zolang het hoofdzakelijk een verkeraar en zorgverlener relatie blijft in de declaratie en betalingen sfeer ontbreek naar mij idee een belangrijk element, de verzekerde. De verzekeraar heeft geen mogelijkheid om vast te stellen of de verzekerde ook daadwerkelijk de gedeclareerde behandeling heeft ondergaan. Het uitfilteren van onmogelijke combinaties verwordt dan tot het uitfilteren van "stommiteiten" van de zorgverlener. Alleen de verzekerde kan controleren dat wat gedeclareerd is ook daadwerkelijk door de verzekerde 'genoten' is, daarna zou pas betaald dienen te worden. En gezien de standaard reactie van meer kosten dus hogere premie is er niet echt een prikkel om onjuiste declaraties aan te pakken.
Marc van Hilvoorde
Sander, Interessante en terechte toevoeging. Ik herinner mij ook onderzoeken naar rechtmatigheid, maar die stonden los van de controleopdracht. Ik ben overigens van mening dat ook zonder NZA (e.a.) er een verantwoordelijkheid -en ook kans- ligt. Het kan niet anders dan dat het vergrootglas (nog meer) op deze aspecten komt te liggen.
Sander Etman
AT:Marc Misschien ten overvloede: Er is zeker sprake van dergelijke controles bij (en als het goed is ook door) de zorgverzekeraars. Is namelijk ook verplicht vanuit NZA (voornaamste voorbeeld zijn zgn. 'materiële controles'). Hierbij wordt o.a. gekeken naar kraamzorg gedeclareerd op mannelijke verzekerden, 'onmogelijke combinaties' van bepaalde behandelingen en natuurlijk ook de combinatie geboorte- danwel sterfdatum en behandeldatum (je verwacht het niet, maar ook dáár kom je afwijkingen in tegen). Wat volgt is een 'rapportage van feitelijke bevindingen' waarin wordt aangegeven hoe en wat. Lang verhaal kort: er vinden wel degelijk controles plaats (en de materialiteitsgrenzen zijn héél laag), maar desalniettemin is meer in dit geval waarschijnlijk altijd beter. Lang verhaal kort. Er is zeker sprake van controles, maar meer is in dit geval waarschijnlijk altijd beter. Laten we overigens niet vergeten dat naast alle exorbitante directiesalarissen, specialisten met eigen bv's, fraudes en wie weet al wat niet meer, ook meespeelt dat verzekeraars geen charitatieve instellingen zijn. Zolang dit zo is houd je mijns inziens altijd kort gezegd dat er een dubbele winstopslag zit in de totale zorgkosten (nl. die van uitvoerende en van verzekeraar). Los van dit alles ben ik wel benieuwd naar in hoeverre de kosten 'gewoon' toenemen als gevolg van vergrijzing (een probleem dat zich, bot gezegd, vanzelf oplost). Iemand?
Reageren op een artikel kan tot drie maanden na plaatsing. Reageren op dit artikel is daarom niet meer mogelijk.
Aanmelden nieuwsbrief
Ontvang elke werkdag (maandag t/m vrijdag) de laatste nieuwsberichten, opinies en artikelen in uw mailbox.
