Nieuws 11 april 2013

Over Tenerife, Enron en de apenrots

Wat kunnen accountants leren van piloten en chirurgen als het gaat om het voorkomen van incidenten? Tijdens de aftrap van het bestuursproject 'Verbeter het lerend vermogen' gingen accountants in gesprek met vertegenwoordigers uit de luchtvaart en de medische zorg.

Zijn de mechanismen die in deze sectoren ingezet worden om te leren van fouten ook bruikbaar in andere sectoren?

Frans Hiddema van het Oogziekenhuis Rotterdam leert in elk geval ook graag van de luchtvaart als het gaat om het voorkomen van fouten. Kernboodschap? Hiërarchie mag geen rol spelen: een verpleegkundige moet de chirurg kunnen aanspreken op risico's als dat nodig is. Medische teams  leren dat in een flightsimulator waarin elk teamlid gelijk is: niet luisteren of samenwerken betekent neerstorten. En een ander ding uit de luchtvaart, de zwarte doos in een vliegtuig, leverde ook inspiratie: inmiddels neemt men operaties op om ze achteraf terug te kunnen kijken.

Omslagpunt

Accountants hebben 'Enron' als omslagpunt, de luchtvaart 'Tenerife', wat was voor de gezondheidzorg het moment om maatregelen te nemen? Het onderzoek naar 'vermijdbare doden' , stelt chirurg Pieter Vierhout. Oplossingen ('was je handen!') werden bevorderd door een Regieraad Kwaliteit, met toegankelijke brochures.

In de luchtvaart is sprake van een 'pre- en een post-Tenerife tijdperk', aldus Bob Mulder, oud-gezagvoerder en hoogleraar aan TU Delft. Oorzaak van het vliegtuigongeluk op Tenerife:  menselijk falen en de dominantie van een gezagvoerder. De lessen daaruit resulteerden in training en procedures om maximaal gebruik te maken van de opmerkingszin van alle teamleden: de gezagvoerder vraagt bijvoorbeeld actief of alle teamleden veilig zijn om de vlucht uit te voeren ('time out'). Er wordt gewerkt met kortere, maar onmisbare checklists. En een piloot moet nu twee keer per jaar examen doen om te mogen blijven vliegen. Bovendien wordt hij regelmatig door een collega beoordeeld tijdens een vlucht, net als luchtverkeersleiders trouwens.

Fris

Binnen de accountantssector is sinds het drama Enron veel veranderd, maar minder drastisch dan in de luchtvaart. Tegelijk is de angst voor claims sterk toegenomen. In alle drie de sectoren wordt de 'apenrotscultuur' herkend: na jarenlange zware studie en hard werken wordt tegenspraak niet makkelijk geaccepteerd.

Concrete aanbevelingen:

• De accountancy moet gedegen onderzoek doen naar de meest gemaakte fouten en hun oorzaken. Denk aan een onderzoeksrapport 'Vermijdbare missers in de controle'.
• Discipline bij het doorvoeren van verbeterpunten. Ook voor accountants kan een raad voor kwaliteit effectief zijn. De Onderzoeksraad voor Veiligheid uit de luchtvaart geldt als voorbeeld: hier deelt men kennis zonder angst voor juridische procedures, omdat de rapporten van de raad zijn afgeschermd van het strafrecht. Dat zou ook in de accountancy moeten kunnen. 'Want iedereen accepteert het risico, maar niemand accepteert het ongeval', aldus Gijsbert Vogelaar, onderzoeker luchtvaart bij die Onderzoeksraad.
• Daarnaast onderkennen alle professies het belang om aangesloten te blijven bij behoeften vanuit de samenleving en dus mee te veranderen. Paul Riemens van Luchtverkeersleiding Nederland verwoordt dat als volgt: 'Als je de ramen niet open zet, wordt het ook niet fris'.

Inmiddels zijn de aanbevelingen van de bijeenkomst besproken binnen het NBA-bestuur en worden deze opgepakt. Uitgangspunt is om onnodige bureaucratie daarbij zoveel mogelijk te vermijden.