Magazine 01 april 2011

Zorgbestuurders over aanbevelingen NBA

In november 2010 signaleerde de NBA in de publieke managementletter 'Nieuwe bakens voor de zorg' belangrijke risico's in de care-sector. Wat was het effect volgens bestuurders in die sector? En wat vinden ze van de aanbevelingen?

Dit artikel is verschenen in Accountant nr. 4, 2011

Bekijk alle artikelen uit dit nummer

» Download dit artikel in pdf

Lyda Westerink

Accountants die hun kennis over een bepaalde maatschappelijke sector delen om vroegtijdig risico's te signaleren: met het project Kennis Delen maakt de NBA werk van de rol van de accountant in het maatschappelijk verkeer. Voor de care-sector, die zich richt op thuiszorg, gehandicaptenzorg, ouderenzorg en langdurige gezondheidszorg, resulteerde dit in november 2010 in de publieke managementletter ‘Nieuwe bakens in de zorg’.

De veranderingen in deze sterk gereguleerde care-sector volgen elkaar in rap tempo op en de meest ingrijpende is de invoering van marktwerking. Uiteraard stelt het andere eisen aan het financieel beheer wanneer instellingen inkomensgericht in plaats van bestedingsgericht moeten werken. De managementletter waarschuwt in het bijzonder voor de risico's op het gebied van vastgoed: huisvesting wordt niet meer vast per locatie bekostigd, maar uit productieafhankelijke inkomsten. De onduidelijkheid over de overgangsregeling wordt ‘een tikkende tijdbom’ genoemd: “Bij een harde overgang krijgt de sector honderden miljoenen aan vermogensverlies te verwerken.”

Aanbevelingen

Zo snel mogelijk de koers aanpassen aan de intredende marktwerking, daar komen de aanbevelingen aan de instellingen op neer. Naast de instellingen, krijgen ook het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de Nederlandse Zorgautoriteit en het Inspectie voor de Gezondheidszorg twee adviezen: de overheid moet snel duidelijk zijn over de financiering van het vastgoed en bovendien bij de bekostiging expliciet aandacht besteden aan de kwaliteit van de zorg.

Hoe is deze publieke managementletter binnen gekomen bij bestuurders van zorginstellingen? Vinden zij het een nuttig initiatief? Herkennen zij de geschetste risico's? Kunnen zij zich vinden in de aanbevelingen?

Transparantie

Albert Arp is sinds april 2010 bestuursvoorzitter van Beweging 3.0. Het 3.0 slaat op ‘de derde levensfase’, de ouderen aan wie de instelling zorg verleent - van intensieve verpleeghuiszorg tot welzijnsdiensten in de hele regio.

Beweging 3.0 heeft vierduizend medewerkers en een omzet van 125 miljoen. Sinds kort heeft men ook ‘een klein stukje - niet meer dan twee miljoen van de omzet - private residentiële zorg’, want met marktwerking moeten de bakens inderdaad worden verzet. Arp vindt dat de publieke managementletter ‘zeker niet te vroeg’ komt: “Een jaar eerder had ook gekund. Maar ik vind het een gedegen document, waarin ik niets mis, je kunt het bijna als afvinklijst gebruiken om te bepalen waar je als organisatie staat. De veranderingen hebben ingrijpende gevolgen: drie jaar geleden zat een zorginstelling gebeiteld met tien procent eigen vermogen, nu echt niet meer.”

Hij herkent de ‘harde’ zaken als risico's bij huisvesting en competenties van het management: “Maar juist de toegenomen aandacht voor de risico's bij de zachtere factoren vind ik belangrijk. De discussie over kwaliteit bijvoorbeeld: hoe meet je dat, maak je dat tastbaar? Is er grip op kwaliteit en kunnen wij ons daarover verantwoorden? Met transparantie zijn we echt allemaal geholpen, ook de medewerker, die vaak de gebeten hond is, zo van: wat dóen jullie nou eigenlijk?”

Menselijke maat

De accountant kan juist ook die ‘zachte’ factoren bespreekbaar maken, vindt Arp: “Neem leiderschap: krijgen de mooie verhalen en beloften van nieuwe, jonge bestuurders ook echt opvolging? Hoe zit het met het human resources-beleid? De medewerkers zijn tenslotte het gezicht van de organisatie. Ik herken de noodzaak voor cultuurverandering, die is al gaande. De top 50 van mijn managers volgt tegenwoordig een cursus risicomanagement. Dat zou vijf jaar geleden ondenkbaar zijn geweest: te bedrijfseconomisch, zouden ze zeggen, het gaat om mensen, niet om geld. Maar het gaat juist verder: een goede en efficiënte operatie, een veilige patiënt- en medewerkersomgeving, de risico's van imagoschade, continuïteit garanderen, koersdoelen realiseren of tijdig bijstellen. Daarbij gaat het natuurlijk allemaal om mensen. Ik ben ervan overtuigd dat geen enkele ondernemer succesvol is zonder oog voor de menselijke maat. Het gaat om een nieuwe balans van de ziel van zorg met de zakelijkheid.”

Voor Arp is vooral transparantie cruciaal: “Wat gaan we nu gezamenlijk regelen om de maatschappij te laten zien wat we doen? Onze grootste uitdaging. En van groot belang, want onze zorgmotor moet blijven draaien, ik zie mijzelf daarin als olie: een optimale balans vinden in geld en kwaliteit.”

Risicomanagement

Ton van Overbeek is bestuursvoorzitter bij Careyn Zuwe Aveant. De organisatie biedt verpleging, verzorging en thuiszorg aan mensen in iedere levensfase. De marktwerking heeft ook deze zorginstelling aangezet tot commerciële activiteiten in de vorm van ‘themabedrijven’ die diensten aan andere instellingen verlenen, bijvoorbeeld op ICT-gebied. Careyn Zuwe Aveant heeft 14.000 medewerkers en een omzet van 450 miljoen.

Van Overbeek herkent de inhoud van de managementletter: “Vooral het treasury management dat veel moeilijker wordt, omdat we dat niet gewend zijn. We gaan van bevoorschotting naar facturatie, dat vraagt veel meer werkkapitaal en in onze branche is een marge van één à twee procent normaal, dus dan heb je niet veel vet op de botten. Ook risicomanagement wordt van belang: nu zijn we nog te veel gewend dat het systeem een aantal zaken oplost. Ook de gebrekkige samenhang in geautomatiseerde systemen herken ik.”

‘Marktwerking schiet door’

De managementletter komt niet te laat, maar de sector is wel al jaren in transitie, aldus Van Overbeek: “Men is er al mee bezig, maar natuurlijk verschilt de mate van urgentie die men hierin voelt per organisatie.” Hij herkent het belang van een bredere cockpit en, net als Van Arp, het belang van de ‘zachtere’ kant. “Besturen is meer dan de jaarrekening maken. Ik schreef jaren geleden al een artikel in de FEM dat je de bedrijfsvoering niet louter op financiële indicatoren zou moeten sturen.”

Het is dus voortdurend zoeken bij besturingsvraagstukken in relatie tot het niveau van kijken, aldus Van Overbeek. Hij mist vanuit het hoogste systeemniveau een belangrijke aanbeveling aan VWS: “Bij mij zou daar staan: u schiet door met uw beleid gericht op marktwerking. In het huidige systeem en met de huidige cultuur van onze sector kunnen we die risico's echt niet handelen. Accountants zouden hierin ook hun maatschappelijke rol kunnen pakken en bij de invoering van die marktwerking grotere kanttekeningen plaatsen. Organisaties in het maatschappelijk midden, zoals wij, kunnen een belangrijke rol spelen in de noodzakelijke transitie van de zorg. Daarvan is de politiek zich nog te weinig bewust.”

Haagse torens

Stephan Valk is bestuursvoorzitter van de Parnassia Bavo Groep. De instelling verleent psychiatrische behandeling en begeleiding - van kortdurende tot aan woonvoorzieningen - aan mensen met een psychiatrische stoornis in met name de regio's Noord-Holland, Haaglanden en Rijnmond. De Parnassia Bavo Groep heeft een omzet van vijfhonderd miljoen en telt achtduizend medewerkers. Valk leest de publieke managementletter als opgeleid psychiatrisch verpleegkundige én accountant en natuurlijk als bestuurder. “Vanuit het oogpunt van de professionalisering van het accountantsberoep vind ik het heel goed dat de NBA dit doet”, aldus Valk. Hij vindt de brief ‘herkenbaar’, noemt de benodigde cultuuromslag wel het belangrijkste signaal.

Hij mist ook essentiële zaken: “Bij de invoer van de nieuwe AWBZ is veel te veel aandacht naar beheersing gegaan. Wij hebben vanuit de sector negatief geadviseerd over landelijke centrale indicatiestelling, dit kon beter door cijferbeoordelingen en controles achteraf. Maar men besliste anders in Haagse torens. Daartegen hadden accountants eerder stelling mogen nemen.”

‘Beroep aantrekkelijk maken’

Een ander signaal dat Valk mist: “Te veel managers en te weinig handen aan het bed, is een direct gevolg van de eisen die beleidsmakers aan ons stellen. Je moet toch mensen inzetten voor zaken als afhandeling indicaties, registratie, facturatie, risicomanagement en vastgoedzaken. Sowieso zijn we door deze lasten vier procent van ons budget kwijtgeraakt aan extra administratieve lasten, waar instellingen als de onze over het algemeen één procent winst per jaar maken. De onnodige administratieve lasten moeten echt worden geschrapt, dat zou mijn aanbeveling aan VWS zijn.” Dát en een ander signaal: de onderwaardering van de kennis van de zorgprofessional, alsof deze bijvoorbeeld zelf geen indicatiestelling kan doen. Valk: “Je maakt het beroep met deze maatregelen onaantrekkelijk, terwijl we door de vergrijzing een fors arbeidsmarktprobleem hebben. Dat is funest voor de toekomst van de zorg.”Valk wil verder kwijt dat de aanbeveling aan het ministerie over de kwaliteitsindicatoren wel scherper had gekund: “Het is heel lastig om kwaliteitsprikkels vast te stellen in de zorg, het gaat immers over mensen en niet over koekjes. Je kunt best kijken naar kwaliteitsindicatoren, maar ga geen idee-fixe oproepen dat je daarmee een sector strak kunt sturen.”

‘Accountant uitgedaagd’

José Schiphorst is bestuurder van Humanitas DMH. De organisatie biedt door het hele land begeleiding aan mensen met een verstandelijke beperking, heeft 1.100 medewerkers en een budget van 45 miljoen. Schiphorst vindt dat de managementletter eigenlijk ‘wat aan de late kant’ komt: “De signalen en aanbevelingen zijn herkenbaar, maar daarmee houdt het dan ook op. We zitten al enige jaren in deze ontwikkelingen en weten wat er nog moet gebeuren: bij ons loopt het ICT-beleid achter en we hebben geen treasury-beleid. Ook onze eigen bureaucratie kan best wat minder. We signaleren al die zaken wel, maar de ruimte die je hebt om te reageren wordt belemmerd door de snelheid van veranderingen. En door onduidelijkheid: de nieuwe regelgeving rond kapitaalslasten is nog zo vaag dat er nu al op inspelen heel lastig is.”

Schiphorst vindt de eerste taak van de accountant het controleren van de jaarrekening: “Maar onze raad van toezicht heeft de accountant onlangs juist uitgedaagd om met wat meer te komen. Accountants komen ook elders en hebben zo een breder beeld.”

‘Te veel losse maatregelen’

Juist daarom had er ook méér in de managementletter kunnen zitten, vindt ze: “Onze sector is bijvoorbeeld al lang bezig met kwaliteitsindicatoren. Zeg liever eens iets over de samenhang van effecten, er zijn nu te veel losse maatregelen die bij de zorginstellingen bij elkaar komen. Het ministerie verzint een kwaliteitsinformatiesysteem en dit moet vervolgens worden uitgewerkt door de instellingen, terwijl deze daar niet achter staan. Bepaalde maatregelen lokken bepaald gedrag uit, soms met een tegenovergesteld effect. Mensen met een IQ van boven de zeventig hebben straks geen recht meer op begeleiding. Maar deze mensen hebben vaak wel gedragsproblemen en als we niks meer met ze mogen doen, kunnen ze afglijden. Als ze in de criminaliteit belanden, kost dat de maatschappij nog veel meer. Weer zo'n nieuwe ontwikkeling met gevolgen. De trend van alle veranderingen, die ook de managementletter constateert, is al langer duidelijk. De beroepsorganisatie moet echt sneller met een vervolg komen, want onze omgeving verandert heel snel.”

‘Weinig visionair’

Gabriël Zwart is cfo bij Philadelphia. Met achtduizend medewerkers en een omzet van driehonderd miljoen is Philadelphia de op een na grootste aanbieder van zorg aan mensen met een verstandelijke beperking. De organisatie heeft maar liefst achthonderd locaties door heel Nederland en met name hun vastgoed vormt een risico. Zwart herkent de signaleringen en aanbevelingen in de managementletter, vindt het bijna een ‘to do-lijstje’ en weinig visionair: “Er is veel aandacht voor de financieel-technische kant, maar ik mis de personele factor. Want uiteindelijk draait het om de zorgprofessional: als je hem ondersteunt bij het uitoefenen van zijn beroep, heeft dat z'n doorwerking in alles, ook financieel. Voor mij is dat het meest effectieve aangrijpingspunt om kwaliteit en efficiency te verhogen. De accountant waardeert de organisatie op grond van de continuïteit van de bedrijfsvoering, maar de arbeidsmarktpositie wordt cruciaal in het groeien dan wel voortbestaan van de organisatie.”

‘Klant bepaalt optimale schaal’

De cfo vreest marktwerking wanneer deze zo uitpakt dat instellingen zich gaan oriënteren op prestaties waar men geld voor krijgt, maar juicht échte marktwerking toe, zij het compleet met de uiterste consequentie dat zorgorganisaties óók failliet kunnen gaan, want dat geeft de juiste bestuurlijke prikkel.

Zwart: “Philadelphia is bezig met een zoektocht naar de juiste schaal en diversiteit in de woonzorglocaties. Dat doen we vanuit de gedachte dat de klant de optimale schaal bepaalt. We hebben locaties in flatgebouwen, maar ook in oude boerderijen en kloosters, gewoon waar de klant het prettig wonen vindt, qua sfeer en omvang. Maar die oude panden brandveilig maken, om maar eens iets te noemen, kost veel geld. Wanneer we straks een vergoeding per vierkante meter krijgen, kan dat zeker waarderingsproblemen tot gevolg hebben.”Het beeld van die tikkende tijdbom is voor Zwart dus heel herkenbaar: “Overigens zie ik in die financiering een nog groter risico: de toegang tot de kapitaalmarkt. Kapitaalverstrekkers houden niet van onduidelijkheid en worden ook onzeker en terughoudend. Terwijl wij echt geld nodig hebben om te investeren in zaken als infrastructuur om zo klaar te staan voor alle ontwikkelingen.”

Kennis Delen

Met het project Kennis Delen mobiliseert de NBA de collectieve kennis van zijn leden om vroegtijdig structurele problemen in specifieke sectoren te signaleren. Dit betreft primair systematische bestuurlijke risico's die te maken hebben met beheersing van financiële en administratieve zaken die de specifieke organisaties overstijgen en hierdoor een grote maatschappelijke impact kunnen hebben.

Tot dusver zijn in dit kader drie publicaties verschenen:

• Publieke managementletter Verzekeringen - Signalen voor verzekeraars (juni 2010)
• Publieke managementletter Zorg (sector care) - Nieuwe bakens voor de zorg (november 2010)
• Open brief Pensioensector - Uw pensioen is onzeker (februari 2011)

Reactie NBA

Bakens verzet?

Het programma Kennis Delen maakt deel uit van het NBA-plan van aanpak ‘Lessen uit de kredietcrisis’. Met publieke managementletters geeft de NBA invulling aan de publieke functie van accountants door deel te nemen aan het maatschappelijk debat. Enkele geïnterviewden hadden graag aanbevelingen gezien over de doorgeschoten marktwerking en het aantal handen aan het bed. Maar over dergelijke onderwerpen formuleren wij alleen indirect een signaal en een aanbeveling. Het programma Kennis Delen gaat in de eerste plaats uit van de kennis en ervaring van accountants. Onze toegevoegde waarde ligt niet bij een algemeen politiek oordeel, maar bij aanbevelingen over het financieel bestuur. Vanuit die optiek is door ons onder andere wel degelijk gesignaleerd dat de huidige prestatiebekostiging te veel is gericht op productievolumes. Daarom bevelen wij de introductie aan van indicatoren aangaande de kwaliteit van de zorg, met een uitdrukkelijke rol voor de professional.

De ‘tijdbom’ van de waardering en financiering van het vastgoed vormt op dit moment een belangrijk punt van aandacht voor onze leden, werkzaam bij of voor zorginstellingen en ziekenhuizen. Wordt dit risico voldoende helder toegelicht in de jaarverslagen van het afgelopen jaar?

Over dit en andere risico's spreekt de NBA eind april 2011 met de directeur-generaal Langdurige Zorg van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De Vaste Kamercommissie voor VWS heeft februari 2011 bij de procedurebehandeling van de publieke managementletter besloten om de uitkomsten van dit overleg af te wachten. Wordt vervolgd.

Robert Mul
hoofd Beleid & Beroepsontwikkeling NBA