Magazine 22 juni 2022

Op zoek naar de wortel

Accountantsorganisaties willen leren van hun fouten. Dat kan onder andere met root cause analysis, een term die steeds vaker opduikt in het discours rondom de accountantscontrole. Maar wat is dat eigenlijk? Hoe werkt zo’n analyse en welke zaken spelen daarbij een rol? Wendy Groot doet promotieonderzoek naar root cause analysis. “Als het praten over fouten gevolgen heeft voor beloning of promotie, dan is het lastig om er veilig van te leren.”

Dit artikel is verschenen in Accountant nr. 3, 2022

Bekijk alle artikelen uit dit nummer

» Download dit artikel (pdf)
» Download het hele nummer (pdf)

Luc Quadackers

Om bij de basis te beginnen: wat is root cause analysis?

“Op het moment dat zaken misgaan, willen we er grip op krijgen. Denk bijvoorbeeld aan een vliegtuigramp of een explosie op een chemische fabriek. Bij dit soort ernstige gebeurtenissen is het belangrijk om te begrijpen wat er is gebeurd en hoe herhaling kan worden voorkomen. Zoals de naam root cause analysis al aangeeft, wordt dan gezocht naar de wortel van het probleem, naar de onderliggende diepere oorzaken. Waarom is iets gegaan zoals het is gegaan? In de luchtvaartindustrie bijvoorbeeld, is het al lange tijd verplicht om onderzoek te doen naar de oorzaken van rampen.”

Heeft root cause analysis dus een oorsprong in ‘fysieke’ rampen?

“Dat klopt. En dat is interessant, want een accountantsorganisatie is van een heel andere aard dan een luchtvaartmaatschappij of een chemieconcern. Het is een professionele serviceorganisatie, waarbij het lastig is om in een analyse rekening te houden met alle zachtere factoren die een rol spelen, zoals de subjectiviteit in de oordeelsvorming, de definitie van auditkwaliteit en allerlei onderlinge relaties met teams en klanten. Dat betekent voor het gebruik van root cause analysis-tools nogal een omslag. Veel tools laten minder ruimte voor de complexiteit binnen en rondom een accountantsorganisatie.”

Welke tools worden gebruikt voor root cause analysis?

“In de transparantieverslagen van accountantsorganisaties zie je de vijf keer why-methode veel terugkomen. Hierbij ga je over een casus in gesprek met betrokkenen en vraag je steeds verder door, telkens aan de hand van de waaromvraag. Dat leidt - als het goed is - tot meer begrip over de oorzaak. Daarnaast wordt veel gebruikgemaakt van de zogenaamde vissengraat en de current reality tree. Dat zijn twee manieren van visualiseren. Bij de vissengraat is de kop van de vis het geconstateerde probleem, bijvoorbeeld een materiële fout, en aan iedere graat is een oorzaakcategorie gekoppeld, bijvoorbeeld het kennisniveau, de inrichting van de processen of beschikbare capaciteit binnen het team. Op basis daarvan ga je vervolgens na of de processenadequate stappen bevatten, of de mensen genoeg zijn getraind enzovoort.

De current reality tree is een soort stamboom, met aan de top het probleem en daaronder de wortels met mogelijke oorzaken. Dat stelt je in staat om alle relevante onderliggende facetten van een probleem samen te vatten. Bij het toepassen van deze methoden is uiteindelijk steeds de vraag wat de echte wortel van het probleem is, de root cause. Deze laatste stap is echter complex, want het is meestal onduidelijk of het probleem niet zou zijn ontstaan als de inputfactoren anders waren geweest. Er blijft daardoor altijd subjectiviteit bestaan in de analyse.”

Sinds wanneer heeft oorzakenanalyse de aandacht van de accountancysector?

“De toezichthouder dwingt dat in wezen al jaren af. Zo bleek uit de eerste AFM-inspecties dat de geselecteerde controles voor een belangrijk deel niet op een goede manier plaatsvonden. Het was vanzelfsprekend en noodzakelijk dat de kantoren wilden doorgronden wat de onderliggende oorzaken van de bevindingen waren. Sindsdien rapporteren Nederlandse accountantsorganisaties over oorzakenanalyses in hun transparantieverslagen. De oorzakenanalyse is ook expliciet opgenomen in de verbetermaatregelen uit het rapport In publiek belang uit 2014. Het fenomeen is dus zeker niet nieuw. Wel nieuw is dat het meer wordt geïnstitutionaliseerd via de regelgeving. De International Standard on Quality Management (ISQM) 1 van de IAASB verplicht accountantsorganisaties namelijk om een analyse van onderliggende oorzaken uit te voeren wanneer er deficiënties worden gesignaleerd, zoals materiële fouten of inspectiebevindingen. In die gevallen moet worden nagegaan of het probleem raakt aan het stelsel van kwaliteitsbeheersing. Indien nodig moet het kantoor maatregelen nemen om ervoor te zorgen dat het kwaliteitsmanagementsysteem naar behoren functioneert. Oorzakenanalyse krijgt hiermee een vastere plek binnen de organisatie. Dat gebeurt steeds meer in de vorm van een speciaal ingericht team.

Een root cause analysis hoeft overigens niet altijd betrekking te hebben op een casus waarbij iets niet goed is gegaan. Het kan ook gaan om processen waarover men ontevreden is, waarvoor dan een thematisch onderzoek kan worden ingericht. Ik zie een tendens dat men daar zelfs meer nuttige informatie uit denkt te halen, dan uit een oorzakenanalyse die is gericht op een specifieke probleemcasus. Daarnaast kunnen ook juist best practices aan de hand van root cause analysis worden geanalyseerd.”

Hoe zorgt een kantoor ervoor dat root cause analysis geen ‘moetje’ wordt, zonder afdoende inbedding?

“Het is een bekend verschijnsel dat een nieuwe praktijk zijn plek moet vinden binnen een organisatie. Het is een proces van legitimering. Dat betekent dat de mensen in de organisatie een nieuwe praktijk moeten gaan beschouwen als wenselijk en belangrijk. Bij oorzakenanalyse is legitimering essentieel. Een casus of thema waarvoor je de oorzaken wilt onderzoeken, vraagt immers om het praten met betrokkenen en die betrokkenen moeten het oorzakenanalyseteam kunnen vertrouwen. Het geven van openheid over fouten mag niet leiden tot negatieve oordelen over de betrokkenen, anders raakt de weg richting een transparante analyse afgesloten. De focus moet liggen op het leren van fouten en niet op het veroordelen daarvan. In de accountancy zeggen we dat we een lerend beroep willen zijn en daarom veel onderzoek doen naar de foutencultuur. Maar als het praten over fouten bijvoorbeeld gevolgen heeft voor de beloning of
promotie van de personen die openheid van zaken geven, dan is het lastig om veilig te leren van fouten.”

Wat onderzoek jij in jouw promotiestudie?

“Ik bestudeer hoe de oorzakenanalyse in de praktijk wordt opgezet en gelegitimeerd. Dat doe ik aan de hand van zogenaamd kwalitatief onderzoek. Dat houdt in dat ik niet met vooraf geformuleerde verwachtingen aan de slag ga. Het onderzoek wordt gestuurd door wat ik in de praktijk waarneem. Dat leidt tot een rijke dataset, waarmee een goed beeld van root cause analysis in een accountantsorganisatie kan worden geschetst.”

Wat heb je al gevonden?

“Op het gebied van legitimering zie ik dat de ‘landing’ van de oorzakenanalyse in de praktijk een belangrijk thema is. Een goede inbedding is belangrijk voor de uiteindelijke impact van oorzakenanalyses. Dat heeft tijd nodig, het is een groeiproces. Daarnaast is het spanningsveld tussen leren en aansprakelijkheid een belangrijk thema. In de accountancy zijn deze zaken niet gescheiden, zoals bijvoorbeeld wel het geval is bij onderzoeken door de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Ook zie ik in de praktijk dat het doen van oorzakenanalyses niet eenvoudig is. Bij het uitvoeren van oorzakenanalyses kan je makkelijk overmatig kritisch zijn op degenen die bij de fout waren betrokken. Er kan namelijk sprake zijn van hindsight bias, waarbij de voorspelbaarheid van een probleem achteraf groter wordt ingeschat dan terecht is. Dat komt doordat het root cause analysis-team meestal een fout als uitgangspunt neemt en het risico loopt te veel vanuit die fout te denken. Maar ook het achteraf interviewen van de engagement-teamleden leidt mogelijk tot verkeerde conclusies. Mensen hebben de neiging om hun gedrag te rationaliseren. Hun redeneringen achteraf komen daardoor niet per se overeen met de overwegingen op het moment van het maken van de fout. Dat zijn interessante uitdagingen tijdens de oorzakenanalyse.”

Wat moet er nog gebeuren om verder vorm te geven aan de root cause analysis-praktijk?

“De accountantssector moet nog beter beseffen dat het goed kunnen leren van fouten vereist dat het spanningsveld tussen leren en aansprakelijkheid moet worden opgelost. Gezien de complexiteit en de subjectiviteit van de oorzakenanalyse moet ook worden gezorgd voor voldoende vaardigheden binnen het root cause analysis-team. Het team moet toegewijd zijn en willen blijven leren. En men moet zich bewust zijn van het gehele systeem. Het is vaak niet heel moeilijk om aan te wijzen wat er in een bepaald proces fout is gegaan, maar hoe had je die fout als organisatie kunnen voorkomen? Had er een ander proces moeten worden gebruikt? Hadden andere werkzaamheden moeten plaatsvinden? En hoe kan de organisatie dat faciliteren, hoe kunnen ze teams helpen hun werk goed te doen? Dat zijn de echt belangrijke vragen.”

Oorzakenanalyse

In navolging van onder meer de luchtvaartsector en de medische wereld werkt het accountantsberoep al langer aan oorzakenanalyses. Het was één van de aanbevelingen uit het verbeterplan In het publiek belang uit 2014. In 2017 publiceerde de Stuurgroep Publiek Belang, waarin accountantskantoren, de SRA en de NBA zijn vertegenwoordigd, een eerste sectoranalyse van drivers van controlekwaliteit. De tien drivers die daarin werden benoemd kwamen voort uit oorzakenanalyses van de big four.

Medio 2019 bracht de stuurgroep een nieuwe oorzakenanalyse uit, gebaseerd op input vanuit negen grote
accountantsorganisaties. Goede accountantscontrole vraagt om voldoende tijd voor planning, uitvoering en reflectie door het controleteam, zo bleek uit de analyse. Ook een divers samengesteld team, goed procesmanagement en de kwaliteit van de gecontroleerde organisatie maken verschil. De analyse, te vinden via nba.nl, biedt ook andere accountantskantoren handvatten om het proces van oorzakenanalyse te implementeren of te verbeteren, aldus de stuurgroep.

CV

Wendy Groot is registeraccountant en manager bij PwC in Amsterdam, waar zij zich onder andere bezighoudt met initiatieven op het gebied van kwaliteitsverbetering. Wendy is zeer actief in beroepsdiscussies, is medeoprichter van Nest Accountants Academie, bestuurslid van de faculty Ethiek, Cultuur en Gedrag en draagt bij aan de Busy Season Talks op Clubhouse. Zij werkt aan een promotieonderzoek over oorzakenanalyse aan de Vrije Universiteit Amsterdam.