Wilbert Geijtenbeek

U adviseerde lange tijd ziekenhuizen over kwaliteitsverbetering. Waarom was het nodig om de kwaliteit van de zorg te verbeteren?
Van der Hulst: "In 2004 is de eerste landelijke studie naar zorggerelateerde schade en vermijdbare sterfte in ziekenhuizen gehouden. In dat jaar werd het aandeel van potentieel vermijdbare sterfte vastgesteld op 4,1 procent van alle overleden patiënten. Dat kwam neer op 1.735 patiënten. Dat percentage moest omlaag. Daarvoor werd in 2008 het VMS Veiligheidsprogramma opgetuigd, met als doel deze cijfers drastisch terug te dringen."

'Het is niet gezegd dat het altijd menselijk falen betreft.'

Aan welke soorten vermijdbare sterfte moeten we denken?
"Wat geregeld voorkomt: een kwetsbare oudere ligt in een ziekenhuis en valt uit bed. Als gevolg van die val overlijdt de patiënt eerder dan anders het geval was geweest. De cijfers zijn schrikwekkend, maar de becijfering is tamelijk streng. Het is niet gezegd dat het altijd menselijk falen betreft. Maar de conclusie is wel dat de zorg aanmerkelijk beter kan, als dat soort incidenten worden voorkomen."

De meest recente cijfers van 2019 tonen een potentieel vermijdbare sterfte van 1.018 sterfgevallen, ofwel 3,1 procent van het totale aantal overledenen in ziekenhuizen. Dat is een duidelijke verbetering. Hoe is dat gerealiseerd?
"In eerste instantie door richtlijnen en protocollen. Neem bijvoorbeeld het pijnprotocol, dat vaste momenten voorschrijft waarop een zorgmedewerker controleert of een patiënt pijn ervaart. En denk aan een overstijgend veiligheidsmanagementsysteem, analyses van oorzaken van incidenten en prospectieve risico-analyses. Daarmee is het aantal vermijdbare schades en sterfgevallen teruggedrongen, vooral in de eerste jaren na de start van het VMS Veiligheidsprogramma. De halvering die het programma beoogde, was gehaald, maar stagneerde. Vanaf midden jaren tien liepen de aantallen langzaam weer op. De conclusie: protocollen en checklists werken niet meer - sterker nog, het aantal protocollen keert zich tegen ons. Er was dus meer nodig."

Hoe kunnen protocollen en checklists zich tegen het gewenste effect keren?
"Protocollen en checklists helpen je herinneren aan bepaalde generieke afspraken en controles. Het nadeel is dat het administreren veel te veel tijd vergt. Een bijkomend probleem is dat ziekenhuizen bovenop de landelijke protocollen hun eigen aanvullende regels en metingen oplegden. Professionals worden door protocollen en afvinklijstjes gestimuleerd steeds minder zelf na te denken. Dat werkt net als een overdaad aan verkeersborden in een straat. Meerdere waarschuwingsborden bij elkaar leiden de weggebruiker af van de aandacht op de weg die nodig is. Zo wordt een schijnveiligheid gecreëerd."

Heeft u een voorbeeld van de averechtse werking van zo’n protocol?
"Neem hetzelfde pijnprotocol. Als je drie keer per dag aan een patiënt vraagt of hij of zij pijn heeft, dan is dat voor een groep patiënten ongetwijfeld effectief, maar gegarandeerd niet voor alle patiënten. En de administratie daarvan vraagt meer aandacht dan gewenst."

Welke parallellen ziet u met de accountancy?
"In de accountancy zijn er ook veel wettelijke regels. Op de naleving van die regels ziet een toezichthouder toe, net als in de zorg. Of er te veel regels zijn in de accountancy, is moeilijk te zeggen. Maar ook in de accountancy is er een omslag in het denken gaande, die lijkt op die in de zorg. De eerste reflex is om ons te richten op de vraag waarom en hoe iets fout heeft kunnen gaan, om vervolgens checklists op te stellen die deze fout in de toekomst moeten voorkomen. In de zorg hebben we nu een breder perspectief op kwaliteitsverbetering gekregen.

'Ook in de accountancy is er een omslag in het denken gaande, die lijkt op die in de zorg.'

Daarom werd een nieuw programma, Tijd voor Verbinding, door toenmalig minister van VWS Bruno Bruins gestart. Dat gaat uit van het zogenaamde Safety-II-perspectief. Safety-I legt de nadruk op het voorkomen van wat er mis gaat in de zorg door nieuwe protocollen, regels, dataverzameling en procedures; vaak ingegeven vanuit risico's, fouten en calamiteiten. Maar feitelijk gaat 98 procent van wat op een dag gebeurt gewoon zoals verwacht - en soms zelfs uitzonderlijk goed. Als we slechts focussen op de twee procent van alle handelingen die misgaan, dan worden we blind voor wat we kunnen leren van wat er wel goed gaat. Binnen het Safety-II-perspectief is het daarom ook belangrijk om te leren van wat er in de dagelijkse praktijk gebeurt. De focus ligt op de oplossingen die professionals zelf bedenken voor dagelijkse voorvallen in het werk, op de veerkracht van mensen. Dat heeft alles met de cultuur te maken. In een gezonde cultuur, een just culture, durven mensen eerlijk te zijn over twijfels die ze hebben en over de signalen die ze opvangen, of over de fouten die ze maken. Omdat dat henzelf en hun collega's helpt om hun werk dagelijks te verbeteren."

Hoe valt er te leren van de dagelijkse praktijk?
"Door aan het einde van de dag te reflecteren op de dag. Een voorbeeld: we hadden in een zeker ziekenhuis in de ochtend een zieke collega. Die dag waren er te weinig senior-verpleegkundigen voor het aantal complexe patiënten die waren opgenomen. Dus was er een opnamestop - we konden geen nieuwe patiënten op onze afdeling opnemen. Toch is het ons gelukt om in de middag twee extra patiënten op te nemen èn zijn we tevreden over de kwaliteit van zorg die we vandaag leverden. Wat kunnen we daarvan leren? Zouden we vaker een taakverdeling kunnen maken zoals we dat vandaag deden, waardoor we samen toch goede zorg konden leveren ondanks minder capaciteit?

'De reflectie op hoe de protocollen in de praktijk werken, zet mensen aan het denken over hoe ze hun werk doen.'

Een ander voorbeeld is een onderzoek naar hoe ziekenhuisafdelingen ervoor zorgen dat een patiënt die tijdelijk voor een operatie het gebruik van antistollingsmiddelen pauzeert, na de operatie weer het gebruik van die middelen hervat. Iemand moet daarvoor een seintje geven. Patiënten bedenken dat niet zelf en de arts die de operatie doet, is niet dezelfde persoon als degene die antistollingsmiddelen voorschrijft. We denken vaak dat dat vanzelf goed gaat, maar dossiers praten niet uit zichzelf met elkaar. En in de praktijk wordt dit vaak vergeten of niet geheel goed gedaan. Toch was er één ziekenhuisafdeling waar dat altijd goed ging. Wat bleek? Een doktersassistente hield alle patiënten bij en gaf persoonlijk seintjes ter herinnering. De vraag is wat andere afdelingen daarvan kunnen leren: hoe kunnen zij dit zichzelf eigen maken in hun eigen omgeving? Die reflectie op hoe de protocollen in de praktijk werken, zet mensen aan het denken over hoe ze hun werk doen."

Leidde dat tot verbeteringen?
"Dit kwam naar boven omdat dit ziekenhuis werkte vanuit het Safety-II-gedachtegoed. Dat is inmiddels ook door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) opgepakt. Sinds een wetswijziging ligt de verantwoordelijkheid voor het ingrijpen als gevolg van calamiteiten bij de ziekenhuizen. Het bestuur van een ziekenhuis hoeft niet langer calamiteitenrapportages in te zenden naar de IGJ, zo is vorig jaar wettelijk verankerd. Het ziekenhuisbestuur meldt calamiteiten zelf en geeft in een samenvatting aan wat de oorzaak van de calamiteit was, wat er is geleerd, welke verbetermaatregelen zijn toegepast en of dat één afdeling betreft, of dat de hele organisatie ervan moet weten. Ook wordt er bij calamiteiten steeds vaker breder gekeken. Dus niet alleen naar wat er fout ging, maar ook naar waarom dit in soortgelijke situaties op andere momenten wel goed gaat. Juist daar valt ook veel van te leren en het stimuleert mensen om op deze situaties te reflecteren vanuit een veiliger uitgangspunt, zonder angst, wat een betere conditie is om werkelijk te leren. Ook wordt er tegenwoordig gevraagd om een bestuurlijke reflectie. Zo stimuleert de inspectie de instellingen om binnenshuis na te denken over calamiteiten en zelf verbetering te bewerkstelligen. De administratieve druk wordt er bovendien door verlaagd."

Wat kan de AFM leren van deze veranderende toezichtsopvatting in de zorg?
"De tone of voice van de AFM is al aan het veranderen. In het recente AFM-rapport over frauderisico's lees ik veel over best practices. Toch zijn er ook oorlogsverhalen over incidenten die in de accountancy rondgaan en een eigen leven leiden. Daarom hebben accountants vaak een defensieve houding ten opzichte van fouten. Dat leidt tot een cultuur waarin fouten niet worden gezien als leermomenten, maar eerder als bedreigingen, zo stelde Wendy Groot niet voor niets in haar recente proefschrift.”

Wat kunnen accountants van de zorg leren?
"Het is mijn indruk dat in de accountancy breed leren van fouten niet vanzelfsprekend is.

'In het niet delen van dagelijkse gebeurtenissen schuilt een blinde vlek in de accountancy.'

Ik hoor accountants geregeld zeggen: ik kan deze casus wel delen, maar dit betreft slechts één individuele klant en heeft geen relevantie voor andere klanten. Of dat fouten bij een klein kantoor niet leerzaam zijn voor wie werkt bij een groot kantoor. In het niet delen van dagelijkse gebeurtenissen schuilt een blinde vlek in de accountancy. Ik denk dat je altijd kunt leren van wat er elders fout gaat. Ook is het interessant om verdieping te zoeken in situaties waar er bijna iets mis ging. Door uit te diepen hoe het is gekomen dat het toch goed ging, kun je meer te weten komen over bijvoorbeeld wendbaarheid."

Ervaart u dat er onder accountants schroom is om verhalen over fouten of lessen te delen?
"Die is er zeker. In de accountancy heerst het gevoel dat er geen fouten mogen worden gemaakt. Uit angst voor sancties, juridische repercussies of verzekeringskwesties is de verleiding onder accountants groot om anderen ervan te overtuigen dat ze het wel goed genoeg deden."

'Als je weet dat je op een rechtvaardige manier wordt beoordeeld, zul je als professional minder schroom voelen om een kwestie te melden en te delen.'

In het geval van een fout is de angst voor de intrekking van een bonus of het uitblijven van een promotie reëel. Hoe valt een cultuur van transparantie te bevorderen in accountantskantoren?
"Het gaat bij de cultuur niet om de persoon. Het gaat om het gedrag voordat het misging. En de context doet ertoe. Als ik thuiskom nadat ik door rood reed, dan is dat een andere situatie dan wanneer ik door rood reed als gevolg waarvan iemand is overleden. En zelfs in het tweede geval doet de context ertoe: als ik moest uitwijken omdat ik een kind probeerde te vermijden en als gevolg daarvan iemand anders aanreed, dan is de situatie anders. Van het eerlijke verhaal kan iedereen leren. In de zorg hebben we het daarom vaak over het stimuleren van een rechtvaardige cultuur, een just culture. Die term verwijst naar een manier van beoordelen - niet op basis van de uitkomst voldoende of onvoldoende, maar op basis van het gedrag dat leidde tot de uitkomst. Als je weet dat je op een rechtvaardige manier wordt beoordeeld, zul je als professional minder schroom voelen om een kwestie te melden en te delen. In de zorg ontdekten we dat van de duizend incidenten er 999 keer geen opzet in het spel was."

In de zorg worden de uitkomsten van het gedrag, zoals bijvoorbeeld vermijdbare sterfte, direct openbaar. Grote boekhoud- en fraudeschandalen komen doorgaans pas veel jaren later naar boven, als ze al openbaar worden.
Van der Hulst: "Juist daarom is het goed om te leren van de dagelijkse praktijk, van hoe verschillende kantoren soortgelijke uitdagingen aangaan. Zo werkt het ook in de zorg: bij de ene zorginstelling gaan patiënten na een heupoperatie na tweeëneenhalve dag naar huis. Bij een ander ziekenhuis al na één dag.

'Hoe vaak wordt er nog achteraf gereflecteerd op een dossier?'

Toen twee ziekenhuisinstellingen de verschillen naast elkaar legden, merkte een diëtist van het ene ziekenhuis op dat patiënten de eerste dagen niet zo goed eten, omdat ze doorgaans nog duf zijn van de verdoving. Wat bleek? De dosering van de anesthesist was bij dat ziekenhuis veel hoger dan bij het andere. Daar kom je pas achter, als je met alle professionals om de tafel gaat zitten om te puzzelen. Er kwamen geen incidenten uit voort, want er was geen calamiteit. Toch valt er onderling veel te leren. En te verbeteren. Waarom zou je dat niet ook met een auditteam kunnen doen? Want hoe vaak wordt er nog achteraf gereflecteerd op een dossier? Hoe kan het beter? Zien we dingen over het hoofd? Dat zijn vragen die je jezelf elke dag kunt stellen."