Jan Popping

Voor zorginstellingen geldt de Governancecode Zorg, een wettelijk verplichte bijlage van de Digitale Maatschappelijke Verantwoording (DigiMV) op de website jaarverslagenzorg.nl

Bij die governancecode gaat het allereerst om zeven principes. Ook worden vragen gesteld over belangrijke gebeurtenissen, continuïteit, duurzaamheid, commissies, cliëntenraad, vertrouwenslieden en de klachtenfunctionaris. Ondergetekende onderzocht de verslaglegging over de governance van de vierhonderd grootste organisaties in cure en care, met een totale omzetgrootte van 57 miljard euro, zoals die worden geleid door 738 bestuurders en 2399 toezichthouders.

Governancecode Zorg 2017 en de zeven principes

De zeven principes waar aan voldaan moet worden zijn, kort gezegd:

1. het bieden van goede zorg;
2. hanteren van passende waarden en normen;
3. adequate invloed van belanghebbenden;
4. inrichting governance;
5. goed bestuur;
6. verantwoord toezicht;
7. continue ontwikkeling van professionaliteit en deskundigheid.

Voor een uitgebreidere beschrijving: zie www.governancezorg.nl.

Het gaat om een self assessment met als uitkomst: volledig nageleefd, gedeeltelijk, of niet, al dan niet voorzien van een toelichting en het voorgenomen beleid. Debet aan de variëteit in antwoorden zijn de zelfwaardering en de ruime interpretatiemogelijkheid van de vraagstelling. Soms werd door zorginstellingen volstaan met de onderkenning van het belang van een principe en het streven ernaar, of met een voorbeeld, of slechts een aanpassing van de statuten en reglementen.

Opvallend is dat er maar weinig instellingen ‘gedeeltelijk’ scoorden en minimaal op ‘niet’. Van de 400 instellingen voldeden er 359 (89,8 procent) volledig aan alle principes en dit gold ook, min of meer, voor doorsnedes naar cure en care en naar grootte (zie de tabel). De verdeling van de belangrijkste ‘missers’ was: 18 x op principe 7 (ontwikkeling), 14 x op principe 3 (belanghebbenden) en 10 x op principe 4 (governance). Enkele instellingen erkenden op meerdere fronten tegelijk ‘niet volledig nageleefd’. Als toelichting op de verdere uitvoering van de principes werden genoemd: zelforganisatie, cliëntenraden, tevredenheidsonderzoek, samenwerking in de keten, hantering van conflicten, kwaliteitsjaarverslagen, soft controls, PDCA (Plan Do Check Act), risicobeheersing, accreditatie etcetera. Regelmatig werd gewezen op vacatures en personele mutaties in bestuur of toezicht, met als gevolg extra en nieuwe deskundigheidsontwikkeling.

Overige vragen

Verder werd geïnformeerd naar belangrijke gebeurtenissen zoals fusieplannen, visie/strategie, organisatie, omzetgroei of inkrimping, investeringen, ICT-migraties. Ook naar kansen en risico’s en de beheersing ervan en naar financiële continuïteit en duurzaamheidsbeleid. Andere vragen gaan over algemene voorwaarden, het bestaan van een cliëntenraad en een klachtenfunctionaris (die er eigenlijk altijd zijn) en een commissie van vertrouwenslieden.

Ook hier een zelfevaluatie met als uitkomst: ja of nee, plus eventuele toelichting. Dominant zijn fusieplannen of samenwerking, de krappe arbeidsmarkt, druk op tarieven, personele mutaties en de trend naar minder bestuurders (‘mede gezien de krimp afgelopen jaar’). Als belangrijke gebeurtenissen werden soms ook aanwijzingen van de Inspectie of verscherpt toezicht gemeld.
Veel instellingen noemden ook deskundigheidsbevordering, bezoek aan relevante bijeenkomsten zoals die van de NVZD en NVTZ, en accreditatie.

De cliënt staat meer dan ooit centraal en het gaat om goede, bereikbare en betaalbare zorg.

De cliënt staat meer dan ooit centraal en het gaat om goede, bereikbare en betaalbare zorg. Dit vanuit een duurzame organisatie met diversiteit, strategische heroriëntaties, beleidsbijeenkomsten en overlegstructuren, locatiebezoeken etcetera. Dit alles in een open aanspreekcultuur en met medezeggenschap. Naar buiten toe heeft stakeholdermanagement de aandacht en intern zijn een cliëntvolgende zelforganisatie, zelfregulatie en flexibel werken ‘in’.
Soms worden concrete financiële doelstellingen genoemd voor rendement en eigen vermogen door lagere personeelskosten, minder verzuim, PNIL (personeel niet in loondienst) en hogere productie.
Voor wat betreft ICT: diverse migraties, capaciteitsplanning en roostering van personeel, dashboards, domotica, ECD en EPD, EVS-voorschrijfsysteem, e-health, ICT-roadmaps, outsourcing van ICT en telefonie, uniforme informatiesystemen en migratie naar de cloud. Zoals voorspelbaar zijn er vele overeenkomsten in de (obligate, inwisselbare) beantwoording.

Continuïteit, duurzaamheid, vertrouwen

Aanzienlijke grotere verschillen werden aangetroffen bij de beantwoording van vragen over de financiële continuïteit, duurzaamheidsbeleid en de vertrouwenscommissie. Daarom hierover meer.

In onderstaand overzicht de uitkomsten van 400 instellingen op het gebied van de Code (score in hoeverre aan alle zeven principes werd voldaan), FIN (financiële continuïteit), Groen (actief duurzaamheidsbeleid) en V cie (het bestaan van een vertrouwenscommissie).

In de eerste kolommen het aantal onderzochte organisaties en de gemiddelde omzet in miljoen euro, ook verbijzonderd naar cure en care en naar omzet (1-100 zijn de grootste organisaties etcetera).
In de laatste kolommen het gemiddeld aantal leden van de raad van bestuur RVB en het aandeel vrouwelijk. Idem voor de raad van toezicht RVT.

De financiële continuïteit

De vraag was hier: “Zijn bij u in het afgelopen jaar, in het huidige jaar en/of in het komende jaar risico’s voor uw financiële continuïteit aan de orde, dan wel belangrijke strategische risico’s?”
Van alle organisaties werd dit door 76,5 procent ontkennend beantwoord (opmerkelijk hoog, dit ‘geen probleem’). In cure en bij grotere instellingen ligt dit nog wat hoger. Liquiditeit, solvabiliteit, DSCR, EBITDATA en sturing op personeelskosten worden opgevoerd als belangrijke maatstaven.
Soms een toelichting waarin schaalvergroting, meerjarige afspraken met financiers, betere benutting van de bedcapaciteit, maar ook risico’s bij aanbestedingen, hoog verzuim en vele vacatures aan bod komen.

Enkele instellingen durfden te stellen: “Over ons hoeft niemand zich zorgen te maken”, “Huidige tarifering en invulling personele kosten geven geen aanleiding tot verhoogde risico’s” en “Gewoon goed”.

Meermalig werd hierbij ook verwezen naar de belangrijke rol van de externe accountant:

• “Toenemende externe verantwoordingseisen dwingt ook de externe accountant tot het aanscherpen van controle eisen, met name t.a.v. de zichtbaarheid en aantoonbaarheid van het voldoen aan de compliance vereisten, zoals o.a. productieverantwoording.”
• “Goedkeurende verklaring van de externe accountant inzake continuïteit is beschikbaar.”
• “De externe accountant rapporteert de definitieve bevindingen van het onderzoek naar de jaarrekening op hetzelfde moment in de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht.”

Duurzaamheidsbeleid

Ook op de vraag: “Voerde u in het verslagjaar een actief duurzaamheidsbeleid (energiebewustzijn, duurzame inkoop)?” werd zeer uiteenlopend gereageerd: nee of ja (soms zonder toelichting, of er werd alleen volstaan met “aanschaf zonnepanelen”) tot en met opsomming van talloze voorbeelden, meestal technisch van aard. Uit de grote diversiteit aan antwoorden hieronder een compilatie met wellicht nuttige suggesties, of als ‘sanity check’:

Van alle instellingen voerde driekwart naar eigen zeggen een actief duurzaamheidsbeleid.

Aardbevingsbestendige bouw, afvalscheiding, authentieke en lokale producten, betonkoeling, biogas, continuïteit van de organisatie (financieel), CO2-vermindering, digitaal werken en digitale dossiers, directe inkoop bij boeren en tuinders, duurzaam inkoop- en personeelsbeleid, duurzame sloop, ecologische voetafdruk en - schoonmaakmiddelen, EED (Europese Energie-Efficiency Richtlijn) wetgeving en energie audit, e-health, één leverancier (en korting), elektrische auto’s of fietsen en oplaadpunten, energiebewustzijn, energielabels, fairtrade, FSC-keurmerk, gasvermindering, Green Deal, groene stroom, groenbeheer, isolatie, HR (hoog rendement)-installaties, leasebeleid, LED-verlichting, MVO, meerjarig onderhoudplan, milieubarometers, MPZ-certificatie, multifunctionals, nieuwbouw met BENG-eisen, OV-chipkaart, papierloos, peakshaving, ‘People, Planet, Profit’ (PPP), Pharmafilter, plasticvermindering, printerpark vervanging (waardoor minder energie), follow-me en alleen zwart-wit printen, SDE+ subsidie, second life, sedum dakbedekking, sensoren voor verlichting, slimme meters, stadsverwarming, social return, solar park, triple gelaagd glas, vastgoedbeoordeling, video-conferencen, voeding, waterspaarders, windenergie, WKO-installaties en zonnepanelen.

Veel voorkomend: Green Deal, LED-verlichting en zonnepanelen. En éénmaal, nogal bijzonder: “Er staan bijenkasten op onze groene daken”.

Van alle instellingen voerde 76,5 procent naar eigen zeggen een actief duurzaamheidsbeleid. In cure en bij grotere instellingen ligt dat wat hoger (zie de kolom ‘Groen’).
Bij ‘geen beleid’ lazen we: “Andere uitdagingen vragen op dit moment meer aandacht”, “Mits het kan samengaan met kwaliteit van zorgverlening en als de financiële businesscase sluitend is”, “We treffen binnen de financiële mogelijkheden energiebesparende maatregelen”, “Als gevolg van de kwetsbare financiële positie was er weinig aandacht voor duurzaamheid” en “Uiteraard besteden we aandacht aan duurzaam inkopen en energiebewustzijn, maar het kan altijd beter, vandaar het antwoord nee”.

Hoewel de percentages voor financiële continuïteit en duurzaamheid sterk overeenkomen, blijkt er op instellingniveau weinig verband.

Commissie van vertrouwenslieden

Deze commissie bestaat vaker niet dan wel (gemiddeld 43,5 procent) en kan worden beschouwd als extra waarborg om vanuit een onafhankelijke rol misstanden aan de kaak te stellen. Naast meningsverschillen tussen cliëntenraad en zorgaanbieder wordt het ook in verband gebracht met een klokkenluidersregeling voor ongewenst gedrag en fraude, regelingen voor geschillen tussen RvB en RvT, geschenken, onkostenvergoedingen, informatieprotocol en goedkeuring, persoonlijke bevoordeling en belangenverstrengeling en enquêterecht. “Ieder is aanspreekbaar op ongewenst gedrag en misstanden, al dan niet via een commissie van vertrouwenslieden.”

Besturing en toezicht

Een onderdeel van de governancecode is ook de samenstelling van RvB en RvT, met boeiende informatie over de functionarissen en hun nevenfuncties, man/vrouw etcetera.

In de laatste vier kolommen staan berekeningen van het gemiddeld aantal bestuurders en toezichthouders en de diversiteit (het percentage vrouwelijk). De uitkomsten zijn doorgaans beter dan het wettelijk streefcijfer van 30 procent in het bedrijfsleven. Opmerkelijk is de betrekkelijk zware bezetting van zowel de RvB als RvT van kleinere instellingen (1,46 respectievelijk 5,92). Soms zijn het de naweeën van een fusie; de trend is van meer- naar minderkoppig.

Het streven naar een ‘evenwichtige verdeling’ lukte niet overal: zeven organisaties kennen alleen mannelijke bestuurders én toezichthouders, maar er is ook een dozijn met alleen vrouwelijke bestuurders én met een meerderheid aan vrouwen (60 procent) als toezichthouder.

Hoe meer bestuurders, toezichthouders en nevenfuncties, hoe groter de kans op mogelijke belangenverstrengeling. De talrijke nevenfuncties van zowel bestuurders als toezichthouders vallen allereerst af te lezen uit de lidmaatschappen van - of andere betrokkenheden met - belangrijke verenigingen en instanties, niet zelden meervoudig.

Zo is er de NVZD (beroepsvereniging voor bestuurders in de zorg) en de NVTZ (Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorg en Welzijn). De ActiZ is er voor zorgondernemers, NVZ voor ziekenhuizen en er zijn brancheorganisaties voor geestelijke gezondheid (GGZ Nederland), gehandicaptenzorg (VGN), revalidatie etcetera. Vilans is een kenniscentrum voor langdurige zorg en ZonMw een financieringsorganisatie van innovatie en onderzoek in de gezondheidszorg. Nictiz is het Nationaal ICT Instituut in de Zorg en expertisecentrum voor e-health. NIAZ is het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg. De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) is een onafhankelijk adviesorgaan voor de regering. Er zijn diverse andere verenigingen zoals voor werkgevers, wetenschappers, specialisten of beroepen, samenwerkingsverbanden met hogescholen en universiteiten, gebruikersorganisaties,  redactieraden, regionale zorgnetwerken, ketenpartners etcetera.

Hoe meer bestuurders, toezichthouders en nevenfuncties, hoe groter de kans op belangen-verstrengeling.

Uit het ‘turven’ (doorzoeken van 400 verslagen op organisaties, functionarissen en nevenfuncties) blijkt een sterke betrokkenheid van woningcorporaties, de rechtelijke macht, hogescholen (en soortgelijk) en de financiële sector. De PvdA scoort het hoogst op de ‘politieke hitlijst’. Burgemeesters zijn populair, daarna gemeenteraadsleden, leden van Eerste en Tweede kamer, Provinciale Staten en Raad van State. De leden van de RvB en RvT kennen elkaar ook van kerkelijke gemeenschappen, ‘goede doelen’, welzijnsorganisaties, serviceclubs, recreatieve gelegenheden etcetera.

Op corporate niveau van zorginstellingen is de invloed vanuit het bedrijfsleven heel beperkt, zoals bleek uit een vergelijking met de top 500 bedrijven (afgezien van financiële instellingen en woningcorporaties). Opmerkelijk is ook dat informatietechnologie (en soortgelijk) op boardlevel nauwelijks ‘scoort’, terwijl aan de inzet van moderne ICT in de arbeidsintensieve zorgmarkt wel een sleutelrol wordt toegekend.

Accountantsorganisaties zijn eveneens matig vertegenwoordigd. We telden 8 x Deloitte, 6 x KPMG, 3 x BDO en Flynth, 2 x Countus, De Jong & Laan, PwC en Verstegen en 1 x enkele andere kantoren.

‘Old boys’

Het netwerk van bestuurders en toezichthouders is even omvangrijk en fijnmazig als besloten: mutaties vinden bijna altijd vanuit de gevestigde orde plaats. Aan de instandhouding van het bestaande relatienetwerk wordt groot belang gehecht. Dit wordt mede gevoed door werving- en selectiebureaus die bij vacatures kennis en ervaring vanuit een bestuurlijke of toezichthoudende carrière in de zorgmarkt vooropstellen.

Vermeldenswaardig in het mannenbolwerk is een lijstje van vrouwelijke voorzitters van de RvB en RvT van de top 100 zorginstellingen. Zie het kader voor de namen.

Leden van de raad van toezicht uit de ‘marktconforme’ sector (zoals klantgerichte, concurrerende dienstverleners etcetera) zijn heel dun gezaaid.

Kwaliteit verslaglegging

Afsluitend nog iets over de kwaliteit van de wettelijk verplichte verslaglegging (juiste, volledige en tijdige informatie) waaruit werd geput. Ook over 2017 valt hier bij diverse instellingen wel wat op aan te merken. De reactie van het CIBG en de Inspectie is dat zorginstellingen primair zelf verantwoordelijk zijn voor een inhoudelijk correcte en tijdige jaarrapportage. De Inspectie duikt niet diep de inhoud in.

We kennen geen bestuurders of toezichthouders die wakker liggen van nalatigheden en (soms grove) fouten en de eventuele handhaving ervan. Wellicht past hier een aanvullende rol voor de externe accountant? Het kan altijd beter en vaak moet dat ook.