Jan Popping

Gezien het arbeidsintensieve karakter zijn verzuim en arbeidsproductiviteit kritische prestatie indicatoren (KPI's) bij ziekenhuizen. Hoe verhouden die zich tot de financiële uitkomsten? En wat valt er te melden over de geleverde productie en ingezette capaciteit? Ondergetekende analyseerde de rapportages op www.jaarverslagenzorg.nl en legde contact met ziekenhuizen, het Agentschap CIBG als uitvoeringsorganisatie van de jaarverantwoording en enkele accountantskantoren.

Onderzoek

Het onderzoek betreft de uitkomsten van ziekenhuizen in 2016 en in vergelijk. Ook in 2017 misten er op de deadline van 1 juni 2017 weer diverse rapportages of delen ervan. Dat geldt eveneens per oktober 2017. Manco's en tegenvallende resultaten vallen toe te schrijven aan diverse factoren, zoals reorganisaties, fusies, afwaarderingen, inhuur van 'duurdere' werknemers en tekorten aan personeel, invoering van nieuwe systemen en de overgangsregeling van onregelmatigheidstoeslagen. Daarbij komt dat sommige instellingen een 'gemengd' karakter hebben (CURE en CARE), wat de specificatie per ziekenhuis bemoeilijkte. Er werden 77 ziekenhuizen bekeken, met een totale balanswaarde van afgerond 25 miljard euro en daarmee nauwelijks afwijkend van een jaar eerder.

'Lagere productiviteit, hoger verzuim, grote verschillen in prestaties, rapportagegebreken.'

De omzet van circa 27 miljard vertegenwoordigde een groei van drie procent en het medewerkersbestand telde ruim 190.000 werknemers (in fte), een stijging van 0,5 procent.

Financieel en personeel

Overzicht 1 geeft een beeld van de belangrijkste financiële en personele uitkomsten. Verticaal staan onder CURE de algemene ziekenhuizen, topklinische ziekenhuizen en universitaire medische centra. Op de horizontale balk de percentages solvabiliteit SOL, rentabiliteit van het vermogen RTV, personeelskosten als deel van de omzet PK/O en het verzuim Ziek (gewogen met het aantal medewerkers). De arbeidsproductiviteit Prod is de relatieve toename in omzet per fte, gedeeld door die van de personele kosten. Is de uitkomst honderd procent, dan houden groei in omzet en personele kosten gelijke tred. Indien lager dan stijgen de personele kosten per 'kop' sterker dan omzet, en omgekeerd.       

De eerste kolom betreft 2016, de tweede kolom een vergelijk met 2015. Opvallend is de verbeterde solvabiliteit, maar de afgenomen rentabiliteit waaraan STZ ziekenhuizen debet zijn.

Overzicht 1 - financiële en personele kengetallen 

Verzuim en arbeidsproductiviteit

In bestuurlijke verslagen (voor zover aanwezig) is verzuim een belangrijke KPI, allereerst in het kader maatschappelijk verantwoord ondernemen en duurzame inzetbaarheid: 'ziekte is een situatie van onevenwichtigheid in belasting en belastbaarheid'. Hoger verzuim wordt toegeschreven aan langdurige, niet arbeid gerelateerde ziekte, personeelskrapte, werkdruk, incidenten en als (tijdelijk?) gevolg van zelforganisatie en zelfsturing, roosterproblemen en reorganisaties en fusies. 'Instabiliteit heeft een negatieve invloed op verzuim en productie.' Verzuim 'verziekt' niet alleen de werkomstandigheden maar ook de resultaten: 'verzuim is een aandachtspunt, ook in verband met rendementsdoelstellingen' en 'kostenbesparing door lager verzuim en minder personeel niet in loondienst'.

'Verzuim 'verziekt' niet alleen de werkomstandigheden maar ook de resultaten.'

Soms worden opbrengsten en personele kosten per fte berekend, met als kpi de personele kosten als deel van de omzet, ook wel met 'personeelskostenratio' of 'loonquote' aangeduid. Deze steeg (met uitzondering van UMC's) en dat geldt ook voor het gemiddelde verzuim. Enkele ziekenhuizen noemen ook arbeidsproductiviteit, onder andere als thema van procesoptimalisatie. In overzichten 2 en 3 wordt het positieve effect becijferd van een lager dan het gemiddelde verzuim, resp. van een hogere dan gemiddelde arbeidsproductiviteit.

Overzicht 2 - Het effect van een onder gemiddeld verzuim

Opvallend is dat laag verzuim ook 'duurzaam' kan zijn: in 2016 nauwelijks hoger dan in 2015. (Cijfermatig beïnvloedt het verzuim de bottomline naar rato van de personeelskostenratio, overige omstandigheden buiten beschouwing gelaten: één procent lager verzuim betekent verhoging van 0,594 procent).

Overzicht 3 - Het effect van een bovengemiddelde arbeidsproductiviteit

Hierboven de aanzienlijke verbeteringen als gevolg van een bovengemiddelde productiviteit, zoals bij 31 instellingen waargenomen.

Significante onderlinge verschillen, financieel en personeel

Ten behoeve van een goed vergelijk zijn gelijksoortige ziekenhuizen van het type STZ en UMC nader onderzocht. In de overzichten 4 en 5 de gemiddelde uitkomsten zoals eerder, aangevuld met de marge Net, de opbrengsten O/FTE, personele kosten PK/FTE en bruto toegevoegde waarde BTW in duizend euro per fte, en op de volgende twee regels de laagste, respectievelijk de hoogste individuele waarneming.

Overzicht 4 - financiële en personele kengetallen, STZ

Overzicht 5 -  financiële en personele kengetallen, UMC

Productie en capaciteit   

Uit de wettelijke verplichte DigiMV-rapportage valt ook een veelheid aan kerngegevens over productie en capaciteit te achterhalen zoals aantal bedden, DBC's, operatieve verrichtingen, opnames, polibezoeken, dag- en klinische verpleegdagen, verkeerd bed-dagen, operatiekamers, medisch specialisten, honoraria etc. Deze rapportage is niet compleet en bevat meerdere en ook grove fouten, soms met een schijnnauwkeurigheid van twee cijfers achter de komma (zie ook: Agentschap CIBG). Met een selectie eruit (en na een zo goed mogelijke eliminatie van onwaarschijnlijke uitkomsten) werden de volgende overzichten gemaakt.

Overzicht 6 - productie en capaciteit indicatoren, STZ

Toelichting: GPE/FTE zijn de gewogen patiënt eenheden (een formule als maatstaf van productie, op basis van klinische opnames, klinische verpleegdagen, dagverplegingsdagen en eerste poli bezoeken) en DBC/FTE zijn de geopende diagnose behandel combinaties, alles per fte. O/GPE en O/DBC zijn de opbrengsten per GPE, respectievelijk DBC, in duizend euro. FTE/Bed, Spec/Bed en O/Bed staan voor medewerkers per bed, specialisten per bed en opbrengsten per bed (in duizend euro). Bezet is een schatting van het bedbezettingspercentage (berekend op basis van verpleegdagen en bedden). XBed is het percentage verkeerd bed (bedden bezet door uitbehandelde patiënten, daarmee minder opbrengsten en 'doorstroom'). De eerste rij geeft gemiddelden, in de volgende regels de bandbreedte: de laagste en hoogste notering.

Overzicht 7 - productie en capaciteit indicatoren, UMC

Zeer grote verschillen in productie en capaciteit

De spreiding van de uitkomsten in overzichten 6 en 7 is nog indrukwekkender dan die in 4 en 5. Ziekenhuizen achten zich uniek door de plaats van vestiging (krimpregio of overconcentratie), aantal locaties, verzorgingsgebied, lokale arbeidsmarkt, concurrentiepositie, speerpunten, specialismen en behandelmethoden, complexiteit van de zorg, kenmerken van de patiëntenpopulatie en de 'hardheid' in de toelating, personele kengetallen (zoals overhead versus patiëntgebonden personeel), onderwijs, onderzoek, publicaties, subsidies, de 'grote stedenpot' etc. Daarbij komen kwaliteitsaspecten, zoals patiënt- en medewerker tevredenheid, wachttijden, incidenten, klachten en schadeclaims en kwaliteit van medisch handelen.

Informatie over kwaliteit is (soms) te vinden in bestuurlijke verslagen en op websites zoals www.zorginstituutnederland.nl, www.zorginzicht.nl, www.kiesbeter.nl, www.ziekenhuizentransparant.nl, www.zorgkaartnederland.nl en niet altijd actueel en compleet. Ook zijn er jaarlijkse 'scorelijstjes' zoals in dagbladen en magazines, met vaak eenzelfde grote variëteit in uitslagen.   

AMC

Dr. Franck Asselman, is econoom bij het AMC. Hij wijst er op dat de uitkomsten van medische productie in jaarverslagen (zoals operaties, andere verrichtingen) en capaciteit (bijvoorbeeld bedden) lastig vergelijkbaar zijn. Dit omdat er verschillende definities gehanteerd worden van 'wat wat' is en hiervoor geen landelijke richtlijnen zijn. Het AMC rekent met het aantal patiënten als maat voor productie en vergelijkt deze met het aantal opnames, operaties en IC-dagen. Dat geeft al wel inzicht in de omvang en complexiteit van de zorg, maar nog niet in de kwaliteit en efficiëntie van de geleverde zorg. Hiervoor zouden andere parameters in de jaarverslagen moeten worden opgenomen, zoals wachttijden, zorgkwaliteit en OK-bezetting.

Asselman promoveerde op de ontwikkeling van een Case Mix-systeem voor patiëntgroepen op basis van patiëntkenmerken, medische inhoud, capaciteit en financiën waarmee beter inzicht kan worden verkregen in de waarde en kosten van zorgverlening.

Maasstad Ziekenhuis

Drs. Peter Langenbach RC is voorzitter van de raad van bestuur van het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, bestuurder van het Spijkenisse Medisch Centrum en bestuurslid STZ, de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen. Maandelijks worden zowel de medische en verpleegkundige kwaliteitsindicatoren (zoals bijvoorbeeld her-operaties, valincidenten, ondervoeding, decubitus) gevolgd, en in de bestuursvergadering besproken. Ook de prestaties van het Maasstad Ziekenhuis als bedrijf worden onder de loep genomen.

Bedrijfsmatig wordt gekeken naar productie-, personele- en financiële resultaten, en of de capaciteiten (personeel, bedden, OK's) hiermee in overeenstemming zijn. Kengetallen voor de productie zijn onder andere het aantal en duur van de operaties, ligdagen, omvang van de wachtlijsten (geen 'stuwmeer', maar ook niet te klein), opnames en bezoeken en de typering ervan (spoedeisend of anders, zelf verwezen of via huisarts). Bij personeel worden verzuim en de frequentie gemeten: als beide hoog zijn duidt dat op een team gerelateerd probleem. Belangrijke financiële prestatie indicatoren gaan tot op afdelingsniveau en zijn omzet (ook gemiddeld per medewerker), personele en andere kosten en operationele marges, resulterend in EBITA.

Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis (ETZ)

Prof. dr. Bart Berden MD MBA is voorzitter van de raad van bestuur van het Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis in Tilburg en Waalwijk, en hoogleraar aan de Universiteit van Tilburg TIAS/Nimbas.

De legitimiteit van de curatieve zorg is gelegen in hoogwaardige medische zorg op basis van de juiste indicaties, en geen eerstelijns 'huisartsendingen' doen. Kwaliteit staat daarbij voorop, in termen van onder meer complicaties, incidenten, klachten, schadeclaims en patiënttevredenheid en dit alles onder regie van de ETZ kwaliteitsraad. De uitkomsten kunnen bijvoorbeeld leiden tot extra aandacht voor infectiepreventie of instructie bij het gebruik van nieuwe technologie. In het productieproces zijn ligdagen, wachtlijsten en werkvoorraden belangrijke variabelen.

'In het productieproces zijn ligdagen, wachtlijsten en werkvoorraden belangrijke variabelen.'

De financiële legitimiteit (een gezonde bedrijfsvoering, als randvoorwaarde van goede zorg) is even belangrijk, maar valt heel lastig te relateren aan de veelheid van kwaliteitsindices en productieparameters (zoals aantal verrichtingen, verpleegdagen, operaties etc.). Dat komt vooral door grote verschillen in de zwaarte van specialismen (bijvoorbeeld traumafunctie, neurochirurgie) per ziekenhuis. Daarmee wint 'sturing op geld' aan belang.

Gezien de complexiteit, dynamiek en het variabele karakter in CURE, hecht Berden aan specifieke, zelfontwikkelde dashboards en casecontrol ('terugkijken naar je eigen koers') op deelgebieden, in combinatie met een stabiel beeld voor het ziekenhuis over de totale linie. De meeste analyses bevestigen wat al werd verwacht of de ingezette bijsturing, waardoor stress in de organisatie zoveel mogelijk wordt vermeden.  

Ter verhoging van de kwaliteit wordt ook veel waarde toegekend aan interne analyses, visitaties, toetsen en inspecties. Berden concludeert dat bij de uitkomsten van het productieproces een flinke dosis relativering gepast is. En dat, per saldo, uitkomsten in euro’s héél zwaar tellen.

Agentschap CIBG, Dienst voor Registers, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Als agentschap van VWS verzamelt, verwerkt en koppelt het CIBG gegevens en levert deze uit. Hieronder valt ook de jaarverantwoording van Zorginstellingen over hun prestaties en hoe ze publiek geld besteden. Sinds 2008 worden deze jaargegevens uitgevraagd op www.jaarverslagenzorg.nl onder de noemer maatschappelijke verantwoording, met 1 juni als deadline.  

Het Agentschap excuseerde zich voor het feit dat het verzoek tot nadere informatie over foutieve, incomplete of geheel ontbrekende informatie over zeven ziekenhuizen, in de -wettelijk verplichte- jaarverantwoording zo lang was blijven liggen. Op de specifieke vragen over individuele instellingen kon door het CIBG niet gereageerd worden. De instellingen zijn namelijk zelf eigenaar van de gegevens die zij aanleveren en daarmee ook verantwoordelijk voor de juistheid.

De inhoud van de jaarverantwoording wordt bepaald door het ministerie van VWS, in nauwe samenwerking met het zorgveld. Diverse zorgkoepels en het accountantsplatform Coziek zijn elk jaar betrokken bij het vaststellen van de vragen, tabellen en modeljaarrekeningen. Hoofdgebruikers zijn onder andere het ministerie van VWS, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) en het CBS. Andere gebruikers zijn het RIVM, zorgverzekeraars, accountantskantoren, universiteiten, nieuwsmedia etc.

De IGZ is toezichthouder op de jaarverantwoording. Instellingen die zich niet verantwoorden kunnen in een handhavingstraject terechtkomen dat kan resulteren in een last onder dwangsom die kan oplopen tot tienduizend euro.

Noot: Op de website staat: 'Het CIBG is op dit moment in transitie en heeft de ambitie om binnen de rijksoverheid dé organisatie te worden op het gebied van registers voor (gewaarmerkte) identiteiten.' Na een stroeve eerste contactlegging bracht het CIBG bovenstaande bijdrage in.

Opmerkelijk is dat de zorginstellingen als leverancier van belangrijke en verplichte informatie niet zelf als gebruiker genoemd worden. Van de dwangsom zullen bestuurders niet wakker liggen. De zeven ziekenhuizen werden overigens ook direct benaderd, twee ervan reageerden en gaven rapportagefouten in DigiMV toe. Deze rapportage onttrekt zich aan accountantscontrole, terwijl met een vergelijk of wat rekenwerk een en ander al zou zijn opgevallen.

'Politiek'

Het inhoudelijk bedoelde onderzoek was inzake de aangetroffen rapportagegebreken niet geheel vrij van ‘politiek’ bij de bevraging van ziekenhuizen, het CIBG en enkele accountantskantoren in Coziek. Boeiend in de jaarrapportage van een zorginstelling was de aandacht voor een vergelijk van een (meer gewenste) professionele cultuur met een ambtelijk-politieke cultuur, met verwijzing naar een boek van (wijlen) Alex van Emst. Een greep uit de herkenbare verschillen: ervoor gaan - erop terugkomen ('het heeft de aandacht'), resultaatgericht - inspanningsgericht, leren van fouten - op zoek naar schuldigen, transparantie - camouflage.

'Zelfs bij gelijksoortige ziekenhuizen zijn de onderlinge verschillen aanzienlijk en is vergelijk lastig.'

Diversiteit

Ziekenhuizen vertonen vele specifieke bedrijfskenmerken wat, in combinatie met gebreken in de verslaglegging en eenduidigheid van 'wat wat' is, leidt tot een enorme diversiteit in zorgbedrijfsmatige prestaties. Zelfs bij gelijksoortige ziekenhuizen zijn de onderlinge verschillen aanzienlijk en is vergelijk lastig. Tegelijk impliceert dit verbeterkansen: opvallend was dat sommige ziekenhuizen op meerdere fronten tegelijk, goed of ondermaats scoorden. Onderzoek gericht op lage/laagste score(s) kan dus nuttig zijn.

Dieper inzicht in vergelijkbare prestaties en verbanden vergt een beter samenstel van kwantitatieve en kwalitatieve maatstaven en correcte registratie. En wettelijke verplichte rapportages verdienen meer aandacht en controle.